Außerklinische Intensivpflege: Anspruch, Ablauf und Kosten verständlich erklärt

Wenn ein Mensch so schwer erkrankt ist, dass er rund um die Uhr überwacht werden muss, fällt oft der Begriff „außerklinische Intensivpflege". Für Angehörige ist zunächst vieles unklar: Was bedeutet das genau? Wer bekommt diese Leistung, wie wird sie verordnet und wer bezahlt sie? Dieser Überblick beantwortet die wichtigsten Fragen verständlich und auf dem aktuellen rechtlichen Stand.

Was ist außerklinische Intensivpflege?

Außerklinische Intensivpflege – häufig mit AKI abgekürzt – ist die spezialisierte, kontinuierliche pflegerische und medizinische Versorgung von Menschen mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, die außerhalb eines Krankenhauses stattfindet.

Gemeint sind schwerstkranke Menschen, bei denen jederzeit eine lebensbedrohliche Situation eintreten kann – etwa weil sie künstlich beatmet werden oder eine Trachealkanüle tragen. Damit in einem solchen Moment sofort eingegriffen werden kann, muss ständig eine qualifizierte Pflegefachkraft anwesend und einsatzbereit sein. Genau das leistet die außerklinische Intensivpflege.

Weil diese Form der Versorgung den Patienten in den Mittelpunkt stellt und eine Pflegekraft sich ausschließlich um einen Menschen kümmert, wird sie auch als 1:1-Versorgung oder 24-Stunden-Pflege bezeichnet. Findet sie im eigenen Zuhause statt, spricht man von häuslicher oder ambulanter Intensivpflege.

Die gesetzliche Grundlage: § 37c SGB V

Die außerklinische Intensivpflege ist ein eigenständiger Leistungsanspruch nach § 37c SGB V. Eingeführt wurde er durch das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG). Damit hat der Gesetzgeber die intensivpflegerische Versorgung aus der allgemeinen häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) herausgelöst und in eine eigene Vorschrift überführt.

Ziel der Reform ist es, die Versorgung schwerstkranker Menschen zu verbessern und – wo medizinisch möglich – das Potenzial zur Beatmungsentwöhnung stärker in den Blick zu nehmen. Die konkreten Voraussetzungen und der Ablauf sind in der Außerklinische-Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt.

Wer hat Anspruch auf außerklinische Intensivpflege?

Anspruch haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Laut Gesetz liegt dieser vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und sofortigen Einsatzbereitschaft erforderlich ist.

Typische Situationen, in denen außerklinische Intensivpflege verordnet wird, sind:

• künstliche Beatmung (invasiv oder non-invasiv)
• Versorgung mit einer Trachealkanüle (Tracheostoma)
• schwerste neurologische Erkrankungen, bei denen jederzeit lebensbedrohliche Zustände auftreten können

Entscheidend ist, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich und zu nicht vorhersehbaren Zeiten eine lebensbedrohliche Situation eintreten kann, in der sofort medizinisch-pflegerisch eingegriffen werden muss. Sowohl Erwachsene als auch Kinder und Jugendliche können die Leistung erhalten.

Wer darf außerklinische Intensivpflege verordnen?

Die außerklinische Intensivpflege muss ärztlich verordnet werden. Berechtigt sind besonders qualifizierte Vertragsärztinnen und Vertragsärzte – etwa aus Fachgebieten wie Pneumologie, Neurologie oder Anästhesiologie. Auch Haus- und Fachärzte anderer Gebiete dürfen verordnen, sofern sie Erfahrung im Umgang mit beatmeten oder tracheotomierten Patienten und eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung haben.

Die Erstverordnung erfolgt häufig direkt bei der Entlassung aus dem Krankenhaus. Wird sie durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte ausgestellt, kann sie einen Zeitraum von bis zu fünf Wochen umfassen. Folgeverordnungen gelten anschließend für längere Zeiträume von mehreren Monaten. Die Verordnung selbst erfolgt auf einem bundeseinheitlichen Formular (Muster 62B), das Ergebnis der Potenzialerhebung wird auf Muster 62A dokumentiert.

Die Potenzialerhebung: eine wichtige Neuerung

Bei beatmeten oder tracheotomierten Patienten ist seit dem 1. Juli 2025 eine Besonderheit zu beachten: Vor der Verordnung muss ärztlich erhoben und dokumentiert werden, ob ein Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit besteht – bis hin zur vollständigen Beatmungsentwöhnung oder zur Entfernung der Trachealkanüle (Dekanülierung). Diese Potenzialerhebung ist in der Regel mindestens alle sechs Monate durchzuführen und darf zum Zeitpunkt der Verordnung nicht älter als drei Monate sein.

Die Potenzialerhebung soll sicherstellen, dass die Chance auf eine Verbesserung des Gesundheitszustands aktiv geprüft und genutzt wird. Für Menschen, die bereits vor dem 1. Juli 2025 außerklinische Intensivpflege erhalten haben, gelten Übergangsregelungen. Ein erfahrener Intensivpflegedienst kennt diese Abläufe und begleitet Sie durch den Prozess.

Wo kann die Versorgung stattfinden?

Ein wichtiger Grundsatz des § 37c SGB V lautet: Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen. Die Versorgung kann an verschiedenen Orten erfolgen:

• im eigenen Zuhause beziehungsweise in der Familie
• in einer ambulant betreuten Intensivpflege-Wohngemeinschaft
• in einer stationären Pflegeeinrichtung mit Intensivpflegeangebot

Welcher Ort der richtige ist, hängt von der individuellen Situation, den medizinischen Anforderungen und den persönlichen Wünschen ab. Geprüft wird dabei, ob die Versorgung am gewünschten Ort sicher gewährleistet werden kann.

Wer trägt die Kosten?

Für Angehörige ist das oft die wichtigste Frage. Die Antwort ist entlastend: Bei medizinischer Notwendigkeit und ärztlicher Verordnung übernimmt die Krankenkasse die Kosten der medizinischen Behandlungspflege im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege. Ergänzende Leistungen können über die Pflegekasse (SGB XI) hinzukommen.

Nach Eingang der Verordnung beauftragt die Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MD), der fachlich prüft, ob die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Der MD begutachtet außerdem in der Regel jährlich am Ort der Versorgung, ob die Voraussetzungen weiterhin gegeben sind.

Für volljährige Versicherte kann eine gesetzliche Zuzahlung anfallen, die jedoch auf die ersten 28 Kalendertage pro Jahr und durch die individuelle Belastungsgrenze begrenzt ist. Welche Kosten im Einzelfall genau anfallen, klärt der Pflegedienst gemeinsam mit Ihnen und der Krankenkasse.

Der Weg zur außerklinischen Intensivpflege im Überblick

Zusammengefasst verläuft der Weg in die außerklinische Intensivpflege meist in diesen Schritten:

1. Ärztliche Feststellung des Bedarfs, bei Beatmung oder Trachealkanüle inklusive Potenzialerhebung
2. Verordnung durch eine berechtigte Ärztin oder einen berechtigten Arzt
3. Einreichung der Verordnung bei der Krankenkasse
4. Prüfung durch den Medizinischen Dienst
5. Auswahl des Leistungsorts und des Pflegedienstes
6. Start der Versorgung

Ein spezialisierter Pflegedienst begleitet Sie durch alle diese Schritte – von der ersten Beratung bis zur laufenden Versorgung.

Alfa & Omega: Ihr Partner für außerklinische Intensivpflege in NRW

Die Alfa & Omega Intensivpflege GmbH ist seit 2014 auf die außerklinische Intensivpflege spezialisiert und versorgt Menschen in Wuppertal, dem Bergischen Land und ganz Nordrhein-Westfalen. Wir verfügen über die nötigen Versorgungsverträge, ein erfahrenes Team examinierter Pflegefachkräfte und begleiten Sie bei Verordnung, Antrag und der Kommunikation mit der Krankenkasse.

Wenn Sie die Versorgung zu Hause organisieren möchten, lesen Sie auch unseren Leitfaden zur Intensivpflege zu Hause.

Sie haben Fragen zur außerklinischen Intensivpflege oder möchten eine unverbindliche Beratung? Rufen Sie uns an unter 0202 / 29998528 – wir nehmen uns Zeit für Ihre Situation.